فرم ثبت اطلاعات تكميلي

جهت تكميل اطلاعات ثبت شده فرم زير را به صورت كامل و با اطلاعات صحيح كامل نماييد

نام *
نام خانوادگي *
كدملي *
تاريخ تولد *
جنسيت *
ميزان تحصيلات
شغل
آدرس *
تلفن ثابت جهت تماس ضروري *
تلفن همراه *
Email *
شماره تلفني كه خط پرسرعت بر روي آن نصب است بدون كد *
توضيحات اضافي
با تاييد مندرجات فوق و قبول كليه مفاد مندرج در قرارداد ارائه خدمات اينترنت پر سرعت متقاضي اشتراك خدمات درخواستي ميباشم
شرايط را ميپذيرم * بله
كلمه هاي نوشته شده در تصوير را در كادر مشخص شده بنويسيد و بين دو كلمه يك فاصله قرار دهيد